Een Inclusieve GGZ als nieuwe norm

Mensen uit minderheidsgroepen kennen een hoge prevalentie aan psychische klachten en problemen, toch maken zij minder gebruik van de GGZ (De Jong & Van Dijk, 2020). Ook is de kwaliteit en effectiviteit van zorg voor minderheden veel lager dan voor de algemene Nederlandse populatie (Blom et al., 2010; Ghane et al., 2013; Özgen, Karimi, Braakman, 2022). Contextuele factoren, zoals de minderheidspositie in de samenleving, een minder draagkrachtige sociaaleconomische situatie en vormen van uitsluiting en discriminatie spelen een substantiële rol in de hogere prevalentie van klachten. Deze factoren worden onvoldoende meegewogen in de diagnostiek en behandeling, waardoor deze tekortschieten (Briere, 2024; Metzl & Hansen, 2014). Bovendien is wetenschappelijke kennis in de psychologie vooral gebaseerd op een homogene cultuur en kent ze een sterke oriëntatie op West-Europese en Noord-Amerikaanse samenlevingen, waardoor evidencebased interventies mogelijk weinig relevantie hebben voor patiëntengroepen met een ander profiel.

Hoewel dit al decennia bekend is, heeft de GGZ zich tot nu toe onvoldoende hierop weten aan te passen, waardoor de ongelijkheid blijft bestaan. Maar globalisering, migratie en maatschappelijke bewegingen zoals #BlackLivesMatter en de lhbtq+ verhogen de urgentie op dit thema. Eenzelfde effect hadden de excuses van de American Psychological Association (APA) in 2021 voor het bevorderen en in stand houden van racisme en maatschappelijke ongelijkheid (APA, 2021; Kouratovsky, Agca, & Uysal-Bozkir, 2023), Betrokkenen in de GGZ kunnen er niet langer omheen. Ook in Nederland zal de sector zich moeten aanpassen aan de superdiverse populatie die het land rijk is.

Om tot structurele verbeteringen te komen zal zowel in het onderwijs, in de klinische praktijk als in het wetenschappelijk onderzoek diversiteit een structurele plek moeten krijgen. Op universiteiten, hogescholen en bij rino Groep-opleidingsinstituten speelt diversiteit doorgaans een ondergeschikte rol, het thema wordt in de regel belegd in keuzemodules. In de klinische praktijk zijn zorgprofessionals zo onvoorbereid en onvoldoende toegerust om minderheidsgroepen adequaat hulp te kunnen bieden. Ook op het gebied van onderzoek is nog een wereld te winnen in de GGZ. Wetenschappelijke evidentie over effectiviteit van interventies bij populaties met een minderheidsachtergrond is nog altijd mager (Generieke Module Diversiteit, 2018). Indien wel bekend blijkt het behandeleffect doorgaans geringer dan bij de meerderheidspopulatie. Substantiële psychische klachten blijven hierdoor aanwezig, een situatie die noopt tot verandering.

Ook op maatschappelijk niveau is een inclusieve GGZ van groot belang, omdat structurele uitsluiting van kwetsbare groepen door het systeem fnuikend is voor mentaal welbevinden. Dat vraagt iets van de samenleving als geheel, en van de politiek. Zorgprofessionals hebben daar relatief weinig invloed op.

Wat zij wèl kunnen bewerkstelligen is een verandering van binnenuit, waarbij actief gewerkt wordt aan een inclusief GGZ-systeem dat niemand uitsluit. Het gaat hier om het realiseren van een contextuele, diversiteitssensitieve en persoonsgerichte benadering waarbinnen, naast diversiteitsaspecten, het belang van sociale omgeving en maatschappelijke factoren in de context van de cliënt systematisch wordt meegenomen. Dus in diagnostiek, behandeling, opleiding, onderzoek en in beleid (Kouratovsky, Agca, & Uysal-Bozkir, 2023).

Dit artikel schetst de contouren van deze verandering. Na een nadere onderbouwing van de relevantie wordt de realisering een meer inclusieve GGZ bepleit. Duidelijk wordt dat de weg hiernaar vooralsnog hobbelig verloopt. De komst van een Kenniscentrum Inclusieve Ggz (KIG) wordt gelanceerd om deze beweging te bekrachtigen en bestendigen op weg naar een toekomstbestendige GGZ die toegankelijk en effectief is voor alle mensen.

Diversiteit

De bevolking van Nederland kent een grote diversiteit op vele gebieden, zoals culturele achtergrond, sociale klasse, seksuele geaardheid, genderidentiteit, religie en opleidingsniveau. Momenteel heeft meer dan een kwart van de bevolking (26,4 procent) een migratieachtergrond, waarvan bijna 15 procent niet-westers (cbs, 2023). In de grote steden liggen deze percentages aanmerkelijk hoger; hier zijn juist mensen zónder migratieachtergrond in de minderheid (Crul & Lelie, 20231. Het is te verwachten dat door globalisering en migratie deze pluriformiteit de komende jaren sterk zal toenemen, mogelijk tot 40 procent (Verkenning Bevolking 2050)2. 

Het Centraal Planbureau (CPB) schatte in augustus 2022 dat het totale aantal personen in Nederland dat onder de armoedegrens leeft door de inflatie en achterblijvende loonstijging zal toenemen van 1,1 naar bijna 1,3 miljoen. Het aantal laaggeletterden in Nederland werd in 2019 door de rijksoverheid op 2,5 miljoen geschat. Het percentage lhbt (lesbische, homoseksuele, biseksuele en transgender personen) ligt volgens de Lhbt Monitor van het Sociaal Cultureel Planbureau (SCP, 2022) tussen de 5,2 en 6,5. 

In dit artikel wordt het begrip ‘diversiteit’ breed opgevat, met aandacht voor verschillen tussen groepen en individuen op basis van bijvoorbeeld culturele achtergrond, afkomst, etniciteit, sekse, gender, psychische of lichamelijke vermogens, opleidingsniveau, levensbeschouwing, seksuele oriëntatie en religie. Het zijn verschillen die dwars door alle bevolkingsgroepen lopen, over geografische grenzen heen, en die gepaard gaan met (toenemende) ongelijkheid op het kruispunt van verschillende assen, zoals kleur, gender, sekse, land van herkomst en opleidingsniveau. Dit pleidooi wordt vooral geïllustreerd met voorbeelden van mensen met een migratieachtergrond omdat zij een van de meest gemarginaliseerde groepen in de GGZ vormen, die vaak buiten de algemene norm valt zowel wat betreft culturele achtergrond als geletterdheid en sociaaleconomische status (SES).

Hogere prevalentie psycho­pathologie

Onder mensen met een migratieachtergrond, maar ook bij seksuele minderheidsgroepen, is sprake van een (veel) hogere prevalentie van psychopathologie, waaronder stemmingsstoornissen, angststoornissen, psychose/schizofrenie en PTSS (Patanè, et al., 2022; Baams et al. 2021; Baams, Gossman & Russel, 2015; Bostwick et al. 2015; De Haan, 2014; Jacob et al. 2021; Lindert et al., 2012; Schrier, 2013; Tarricone et al., 2012; Van der Ven et al., 2024, Lhbt Monitor, 2022). Eveneens is sprake van verhoogde suïcidaliteit, en afhankelijkheid van middelen (Plöderl & Tremblay, 2015). 

Beperkte toegang tot zorg

De toegang tot zorg in de GGZ is voor diverse (gemarginaliseerde) groepen beperkt (Bean, 2006; Dagevos et al., 2018; De Jong et al., 2017; Fassaert et al., 2009). De toegankelijkheid wordt belemmerd door meerdere factoren, zoals de kosten van de zorg, taalbarrières en het ontbreken van tolken, de angst voor stigmatisering of een ervaren kloof tussen de interpretatie van klachten en problemen en het aanbod van de zorg (Due, Green & Ziersch, 2020; Satinsky et al., 2019). 

Ook vormen de GGZ -professionals geen goede afspiegeling van de samenleving, waardoor potentiële patiënten minder herkenning vinden in de GGZ -hulpverlening. Verder wordt niet structureel geïnvesteerd in diversiteitscompetenties en wordt inclusiviteit te weinig verankerd in het beleid van organisaties.

Deze beperkte toegankelijkheid verdraagt zich slecht met het gelijke recht voor allen op goede gezondheid en zorg³. Binnen de Nederlandse GGZ kunnen mensen uit minderheidsgroepen al decennialang structureel minder aanspraak maken op dit recht (RvV&S, 2022). 

Diagnostiek: ontbreken van cultuursensitieve instrumenten en normgroepen

Op het gebied van diagnostiek zijn biases zichtbaar. Zo is het vaststellen van de aard en de ernst van psychische klachten en problemen bij een diverse groep vaak een uitdaging, aangezien de gehanteerde standaardinstrumenten zijn ontwikkeld voor (en door) een seculiere, geschoolde, ‘witte’, heteroseksuele populatie. Andere normgroepen ontbreken en context en cultuur worden standaard te weinig meegewogen (Kouratovsky, Agca, & Uysal-Bozkir, 2023). Bij persoonlijkheidsdiagnostiek, bijvoorbeeld, kunnen migratieprocessen van invloed zijn op het diagnostische beeld; uitingen van rouw om het verlies van een sociaal netwerk, werk en status en de worsteling om deze in het nieuwe land te hervinden kunnen op persoonlijkheidsproblematiek lijken, deze tot uiting brengen of al bestaande problematiek versterken (Najjarkakhaki & Ghane, 2021). 

In de grote steden zijn juist mensen zónder een migratieachtergrond in de minderheid

Dit brengt grote risico’s met zich mee op onder-, over- en mis-diagnosticeren bij patiënten met andere demografische kenmerken, waardoor zij onjuiste labels en verkeerde behandelingen krijgen. Het meewegen van deze migratieprocessen is daarom van groot belang voor het juist diagnosticeren en het inzetten van passende behandeling. Clinici kunnen vanwege onbekendheid met subculturele factoren patronen van gedrag onvoldoende contextualiseren, met pathologisering en zowel over- als onderbehandelen tot gevolg. Interacties tussen diversiteitsaspecten en contextuele factoren zoals vroege levensgebeurtenissen, lage SES, maatschappelijke problemen (huisvesting, financiën) en mechanismen (uitsluiting, discriminatie), minderheidsstress (vanwege seksuele oriëntatie, religieuze affiliatie), migratieprocessen en culturele dimensies compliceren diagnostiek nog verder.

Minder effectieve behandeling

Zoals betoogd ontbreekt het de meeste GGZ-instellingen en hun behandelaren aan voldoende competenties om in hun bejegening en interventies rekening te houden met de vele achtergronden van hun divers samengestelde patiëntengroep. Belangrijke obstakels voor een adequate GGZ liggen in een gebrek aan gedeelde visie op problematiek en behandeling tussen patiënt en zorgprofessional, en een geringe sensitiviteit voor hun dagelijkse leefomstandigheden. Daarnaast spelen taal- en communicatieproblemen een rol. Bovendien zijn behandelingen steeds meer geprotocolleerd en zijn reguliere methodieken en interventies ontwikkeld door en gestandaardiseerd op de westerse bevolking, en dus niet zonder meer toepasbaar.

Wetenschappelijke evidentie over effectiviteit van psychologische interventies bij populaties met een migratieachtergrond is nog altijd gering; no-show en drop-out blijken substantieel hoger en het behandeleffect is doorgaans geringer dan bij de meerderheidspopulatie (Generieke Module Diversiteit, 2018; Ghane et al., 2020; Knipscheer et al., 2020), waardoor de lijdensdruk blijft bestaan.

Ontwikkelingen in voorbije decennia

In de klinische praktijk vond op het gebied van diagnostiek een belangrijke verandering plaats bij de Commissie Testaangelegenheden Nederland. Sinds 2015 beoordeelt deze cotan-instrumenten op partijdigheid bij het ontwikkelen van de test, wat is opgenomen in de ‘fairness-matrijs’. Ook ontstond in de vierde versie van de DSM een gestandaardiseerde vorm waarmee de invloed van culturele factoren op de psychische stoornis kon worden onderzocht, de zogenoemde culturele formulering (Lewis-Fernández, 1996). In de vijfde versie van de DSM is daar een Cultural Formulation Interview (CFI) aan toegevoegd (Lewis-Fernández et al., 2017), inmiddels een breed onderzochte en effectief bevonden tool, die identiteit en achtergrond meeneemt in diagnose en behandeling (Van Dijk, Beijers & Groen, 2012). 

Ook deed de laatste tien jaar het therapeutisch psychologisch onderzoek (TPO) zijn intrede in Nederland. Dit is een vorm van diagnostiek waarin intersubjectiviteit centraal staat en de focus ligt op begrijpen van klachten binnen de context en het gepersonaliseerd gebruik van diagnostische instrumenten in plaats van beoordelen op basis van standaardisatie en normen. Het gebruik van het CFIen het TPOin de behandelpraktijk is echter beperkt en professionals worden niet standaard opgeleid in het gebruik hiervan. 

Wat betreft behandeling waren er ontwikkelingen in de visie op de organisatie van zorg. Terwijl eerder werd gepleit voor generieke zorg voor iedereen ontstonden vanaf 2008, toen de gereguleerde marktwerking in de GGZ zijn intrede deed, meer cultuurspecifieke organisaties of units binnen organisaties, waar gezocht werd naar matching tussen professional en cliënt op basis van etniciteit (zoals noagg, Esens, I-psy). Categoraal aanbod voor zorg werd tevens gerealiseerd langs andere diversiteitslijnen, zoals religie (elios), gender en seksualiteit (lhbt+-specifieke afdelingen of poliklinieken zoals de i-psy lhbt+ poli, Kaleidos, verscheidene gender-poli’s en privépraktijken met lhbt+ affiniteit). Deze beweging werd echter in toenemende mate onwenselijk geacht. Andere zorgverleners zouden door deze aparte voorzieningen geen rekening houden met diversiteit, en niet meer investeren in verbetering in het aanbod en bijscholing van het personeel (May & Ingleby, 2008). Bovendien is er geen wezenlijk verschil tussen de zorgvragen. Iedere hulpverlener dient competenties te verwerven om alle soorten mensen te bedienen. Van alle zorgaanbieders in de GGZ mag worden verwacht dat ze gepaste en effectieve zorg kunnen bieden aan cliënten uit alle maatschappelijke groepen.

Op het gebied van beleid zijn eveneens stappen gezet. Alhoewel de meeste zorgaanbieders en opleidingen voor GGZ professionals inmiddels een visie op diversiteit en inclusiviteit hebben – en ook beleidsmakers en bestuurders het belang van een inclusieve GGZ erkennen (zie Raad voor Volksgezondheid & Samenleving, 2022; beleidsnota vws, 2022) is het van belang hier goed gevolg aan te geven. In onderwijs en onderzoek laat de uitwerking naar de praktijk te wensen over; die vindt veelal decentraal plaats en kent vaak tijdelijke interventies en initiatieven die onvoldoende navolging krijgen of worden wegbezuinigd. Ook blijkt dat de kennis die met de jaren in de praktijk en in het onderzoek is opgedaan, moeilijk vindbaar is en reikwijdte mist. Daarbij wordt het debat hierover niet centraal gevoerd maar vindt het plaats in specialistische niches.

Ook op het gebied van onderzoek en kennisverspreiding zijn er belangrijke ontwikkelingen geweest. Onderzoek naar de invloed van cultuur op het gebied van de GGZ is echter wel gefragmenteerd. In de loop van de jaren zijn verschillende (promotie)onderzoeken uitgevoerd, maar dat gebeurde meestal op basis van persoonlijke interesses, beschikbaarheid van hoogleraren en financiële mogelijkheden. Niettemin zijn in de loop der tijd verschillende onderzoeksgroepen en instituten ontstaan die onderzoek doen naar cultuur en contextsensitieve zorg op het gebied van het voorkomen van klachten in diverse doelgroepen, diagnostiek en behandeling. Kennisinstituten als het SCP, Kennisplatform Inclusief Samenleven (KIS) en het Verwey Jonker Instituut hebben een aantal rapporten gepubliceerd over inclusieve zorg en ongelijkheid in welzijn (bijv. Andriessen et al., 2020; Nhass et al., 2023; Yassine et al., 2023). Er zijn aanbevelingen gedaan, maar de implementatie van deze aanbevelingen lijkt te stokken.

Voorts zijn de laatste dertig jaar twee belangrijke kenniscentra opgericht op het gebied van inclusieve gezondheidszorg in de breedte, waarvan de GGZ onderdeel uitmaakt: Pharos en Mikado. De laatste heeft in 2013 de deuren moeten sluiten omdat subsidies werden stopgezet. Tevens zijn er enkele kenniscentra die op een sub-specialistisch gebied een kenniscentrum hebben opgericht: ARQ(psycho­trauma), Erasmus MC (dementie) en Transvisie ­(genderidentiteit). 

In grote studies van kenniscentra (zoals het nivel) in de algemene populatie wordt echter zelden onderzocht welke invloed diversiteit heeft, noch is er specifiek aandacht voor de kwetsbare en gemarginaliseerde groepen. Er is beperkte financiering voor onderzoek voor diverse doelgroepen. In grote studies naar behandeleffectiviteit van therapeutische interventies worden gemarginaliseerde groepen onvoldoende betrokken. Het onderzoek dat gedaan wordt bij diverse groepen laat zien dat inclusie van participanten erg ingewikkeld is en er veel drop-out is in de onderzoeken die zijn gedaan naar de behandeling van vluchtelingen. 

Het debat wordt niet centraal gevoerd maar in niches

Inclusief onderzoek waarborgen vraagt een investering. Een diverse patiëntengroep includeren is nog altijd niet vanzelfsprekend. Hoewel ZonMw tegenwoordig expliciet stuurt op diversiteit en inclusie binnen onderzoeken die het financiert, zijn de belangrijkste kennisvragen nog steeds niet beantwoord. In zorginstellingen met een kennistaak lopen wel diverse onderzoeken naar vluchtelingen en asielzoekers, vaak in samenwerking met universiteiten, maar de financiering daarvan staat onder druk.

Qua opleiding en onderwijs zijn eveneens stappen gezet, maar dat gebeurt fragmentarisch, waarbij het onderwerp diversiteit en inclusie of cultuur vaak in keuzevakken wordt geplaatst en geen structurele plek heeft in het curriculum. Negen van de tien universiteiten in Nederland bieden in de bachelor psychologie, van in totaal 180 European Credits (EC’s), een of twee vakken aan (van 4 tot 7,5 EC) over cultuur/diversiteit. Bij zeven van de tien universiteiten valt dit onder keuzevakken, drie universiteiten hebben een dergelijk vak (5 EC) onderdeel gemaakt van het verplichte programma (Erasmus Universiteit Rotterdam, Rijksuniversiteit Groningen en Universiteit Tilburg). In de masters klinische psychologie wordt enkel op de Vrije Universiteit Amsterdam een 6 EC-vak aangeboden over cultuur en mentale gezondheid. Dit is een keuzevak. 

Op de Universiteit van Amsterdam wordt een masterprogramma van 60 EC aangeboden in Cultural Psychology en op de Universiteit Tilburg een masterprogramma in combinatie met de universiteit in Osnabrück in Cross-Cultural Economic Psychology, waarvan de culturele psychologie vakken 60 EC omvatten. Deze masters staan los van de klinische masters en zijn dus niet gericht op de hulpverleningspraktijk. De ku Leuven is de enige Nederlandstalige universiteit die een eenjarige postacademische opleiding ‘transculturele geestelijke gezondheidszorg’ biedt, die is gericht op de klinische praktijk. De rino’s zien de urgentie van het thema, maar hebben hier nog geen heldere visie op ontwikkeld en het aanbod op het thema is vooralsnog versplinterd en weinig structureel. Binnen de opleiding tot psychiater wordt eenzelfde trend gezien.

Bovengenoemde ontwikkelingen laten zien dat er weliswaar initiatieven zijn ontplooid om diagnostiek, behandeling, onderzoek en onderwijs inclusiever te maken, maar dat die nog niet hebben geleid tot een inclusieve GGZ.

Consequenties van moeizame progressie

Bovengeschetste situatie geeft ernstige nadelige gevolgen op verschillende niveaus: 

• Voor de patiënten en hun systeem. Hun klachten beperken hen in hun kwaliteit van leven en staan een bevredigend sociaal leven en volwaardig functioneren in een beroep op of school in de weg. Dit heeft directe nadelige financiële en emotionele gevolgen voor patiënten. Daarnaast kan dit van invloed zijn op de ontwikkeling en hechting van kinderen van deze patiënten, wat ook volgende generaties kwetsbaarder maakt voor het ontwikkelen van psychopathologie. Het gebrek aan aansluiting van de hulpverlening op de belevingswereld van de patiënt heeft bovendien invloed op de motivatie voor – en het vertrouwen in – de behandeling.
• Voor de hulpverleners en hun motivatie, wanneer zij zich handelingsverlegen en onbekwaam voelen in het werken met een diverse populatie en merken dat hun interventies onvoldoende resultaat geven.
• Voor de zorginstelling, die hogere kosten maakt door no-show en drop-out van patiënten; kosten die niet gedeclareerd kunnen worden. Ook worden wachtlijsten langer door de langere behandelduur.
• Voor gezondheidszorg en wetenschap. Binnen de psychiatrie en psychologie speelt de zogenoemde weird-bias een belangrijke rol: wetenschappelijke kennis is voor het overgrote deel gebaseerd op informatie van mensen afkomstig uit Western, Educated, Industrialized, Rich, & Democratic (weird) Societies (Henrich et al., 2020) en kent een sterke oriëntatie op West-Europese en Noord-Amerikaanse samenlevingen. Psychologie is weird wat betreft deelnemers aan onderzoek, maar ook wat betreft epistemologie in termen van theoretische modellen, methodologische assumpties, en institutionele structuren. Psychologie, psychiatrie, GGZ , ze zijn alle fundamenteel weird en sluiten daarmee grote groepen van onze populatie uit.
• Voor de samenleving, die voor meer kosten staat door afname van arbeidsproductiviteit van de patiënten en een verhoogde consumptie en beperkte doorstroom van de geestelijke gezondheidszorg (Kleber & Van der Velden, 2009, Vos, 2023). Daarnaast komt indirect de veiligheid in de maatschappij onder druk te staan door onderbehandeling of verkeerde behandeling. Daardoor neemt ook ernst van gedrags- en verslavingsproblematiek toe en belanden meer mensen op straat of in de criminaliteit.

Naar de oplossing: een inclusieve GGZ

Expliciete en systematische aandacht voor diversiteit in de bestaande psychologische theorieën en in de toepassingen van de psychologische kennis in de GGZ is essentieel om deze situatie te verbeteren en de zorg inclusief te maken – en daarmee effectief voor alle mensen (Sanches de Oliveira & Baggs, 2023). Voor patiënten betekent een inclusieve GGZ dat ze geen barrières ervaren tot effectieve zorg, dat ze zich welkom en gezien voelen bij hun zorginstelling en dat ze aansluiting ervaren tussen het aanbod en hun zorgbehoefte en achtergrond. Voor medewerkers betekent inclusie dat ze zich een gewaardeerd onderdeel van de organisatie voelen en zich bewust zijn van de ongelijkheid en biases vanuit weird-hulpverlening. Een inclusieve GGZ draagt zo bij aan optimale hulpverlening voor iedereen.

Een centrale en structurele aanpak kan de bestaande kennis samenbrengen en de basis vormen van een coherente nationale agenda voor inclusieve GGZ op het gebied van onderzoek, onderwijs en praktijk.⁴ Dit zal niet makkelijk zijn, maar het is essentieel dat het gebeurt voor de hele samenleving (zie citaat⁵ van Raad voor Volksgezondheid en Samenleving uit 2022.) 

Voor een eerlijke, effectieve en gelijkwaardige GGZ in de toekomst moet een diversiteits- en contextsensitieve en persoonsgerichte werkwijze op alle niveaus structureel verankerd worden. Om dit te realiseren zou een veranderstrategie gevolgd moeten worden gebaseerd op drie pijlers: a) onderwijs en opleiding, b) de ggz-praktijk: behandeling en diagnostiek en beleid, en c) wetenschappelijk onderzoek.

Onderwijs en opleiding

Diversiteitssensitiviteit en inclusie kunnen worden gerealiseerd door het diversiteitsgedachtengoed expliciet te introduceren en te verankeren. Dit kan bijvoorbeeld door de bestaande curricula van de opleidingen tot psychiater, SPV, GGZ -vs, maatschappelijk werker, vaktherapeut zowel als psychologie-opleidingen op bachelor, master als postmaster big (rino)-niveau door te lichten op aandacht voor diversiteit en daar waar hiaten worden gesignaleerd concrete opties voor invulling aan te dragen. Die invulling ligt op het vlak van diversiteitssensitieve literatuur (empirische en overzichtsartikelen uit wetenschappelijke tijdschriften. maar ook rond bekendmaken met links naar webinars, websites en filmpjes over relevante concepten en fenomenen), en het aanleveren van diversiteitsgeoriënteerde casuïstiek en toetsvormen met diversiteitsaccenten.

Voorts kunnen modules aan bestaande cursussen worden ontwikkeld, bijvoorbeeld rond competenties ontwikkelen en bestendigen op kennis, attitude en vaardigheid ten aanzien van diagnostiek en behandeling. 

Behandeling, diagnostiek en beleid

De GGZ kan effectief inclusiever worden gemaakt door middel van (1) veranderingen in de organisatie van zorg, (2) het verwerven van diversiteitscompetenties door zorgprofessionals, en (3) aanpassingen van de bestaande behandelmethoden.

• Ad 1) Een inclusieve organisatie kan worden getoetst aan de hand van criteria in vijf domeinen: toegang tot zorg (of het aanbod van de organisatie toegankelijk is voor diverse patiëntengroepen in de meest brede zin), kwaliteit van zorg (of het aanbod van de organisatie effectief en relevant is voor diverse patiëntengroepen), personeel (de mate van diversiteit en diversiteits- competenties bij medewerkers), organisatiecultuur (of de organisatie een inclusief werkklimaat heeft), en leiderschap en borging (of de aandacht voor inclusie voldoende geborgd is in de organisatie). Verander- en verbeterstrategieën kunnen vervolgens worden ingezet om de organisatie inclusiever te maken (zie Ghane, 2022).
• Ad 2) Met de ontwikkeling naar een inclusieve GGZ is meer aandacht nodig voor het ontwikkelen van diversiteitscompetenties van de GGZ-professional. De competenties van de zorgprofessionals (op basis-, gevorderd- & expert-niveau, zie Ghane, 2022) staan hierbij centraal: welke zijn deze, hoe kunnen ze worden bereikt en hoe kan een zorgprofessional het repertoire aan gangbare evidencebased behandelingen effectief inzetten bij diverse cliëntengroepen? 
• Ad 3) Zowel de bruikbaarheid van bestaande behandelmethodieken en -interventies als diagnostische instrumenten zullen moeten worden getoetst in nieuwe contexten. Ook kunnen nieuwe methodieken worden ontwikkeld. Normgroepen zijn nodig voor diverse veel gebruikte instrumenten bij uiteenlopende groepen. Tevens moeten meer diversiteit-sensitieve instrumenten worden ontwikkeld. Daarnaast moeten de meer diversiteits- en contextsensitieve instrumenten en methodieken (denk aan CFI en TPO) meer worden toegepast en moeten zorgprofessionals hier standaard in worden opgeleid.

Onderzoek

Op het gebied van diagnostiek en behandeling wordt weinig onderzoek gedaan naar psychometrische eigenschappen van bekende instrumenten bij diverse doelgroepen, of naar de effectiviteit van behandelingen. Evenmin wordt onderzocht wat het best werkt voor wie, terwijl dit ook aansluit bij de kennisagenda van 3pnl, en van mind. Het meeste onderzoek is gedaan onder vluchtelingen. Vanuit die onderzoeken is evidentie voor effectiviteit van CGT bij depressie en PTSS en net-behandeling bij PTSS bij vluchtelingen (Ikram & Stronks, 2016; De la Rie, et al, 2021; Lambert & Alhassoon, 2015). Het veld ontbeert nog altijd een robuuste theoretische en empirische basis van diversiteitssensitieve psychologische kennis. Onderzoek dient zich daarom nadrukkelijk te richten op de empirische onderbouwing van de (meer)waarde van de diversiteit-sensitieve en inclusieve GGZ. De belangrijkste kennisvragen om te beantwoorden zijn

• Hoe kan de toegang tot zorg worden verbeterd? Het onderzoek kan zich daarbij richten op de barrières naar zorg, het perspectief van vertegenwoordigers van gemarginaliseerde groepen, om zo te komen tot een formulering van een aanbod dat aansluit bij de behoefte binnen deze groepen.
• Voorkomen (diversiteit-sensitieve) preventieve interventies het ontwikkelen van psychopathologie? Het onderzoek naar deze vraag kan bijdragen aan het verminderen van de druk op de GGZ en ervoor zorgen dat lijdensdruk kan worden verminderd en klachten en problemen niet chronisch worden. Een outreachende aanpak zal bovendien kunnen bijdragen aan het beslechten van de drempels naar zorg.
• Welke behandelingen zijn (kosten)effectief en wat werkt het beste voor wie? Als het aanbod onvoldoende aansluit, welke aanpassingen zijn dan nodig, en voor wie, om de behandeling te optimaliseren? Bij effectiviteit zal het niet alleen moeten gaan om klachtenvermindering, maar ook om verbetering van functioneren en patiëntgerichte uitkomstmaten.

Kenniscentrum inclusieve GGZ: Praktijk, kennis en onderzoek

Het Kenniscentrum Inclusieve GGZ (KIG) wordt een landelijk en leidend kenniscentrum met daarbinnen drie pijlers: praktijk, onderwijs en onderzoek. Het centrum maakt zich hard voor een maatschappelijke lobby voor toegankelijke en inclusieve ggz. Het is een bron van beschikbare up-to-date kennis, best practices en concrete aanbevelingen voor de praktijk. 

Vanuit het KIG wordt (wetenschappelijk) onderzoek uitgezet en onderwijs aangeboden. Ook is er een laagdrempelige consultatiemogelijkheid. Een belangrijk speerpunt hierbij is dat diversiteits/contextsensitieve en inclusieve diagnostiek en behandeling binnen alle GGZ-opleidingen structureel aandacht krijgen. Verder heeft het centrum als doel de inclusiviteit in GGZ-organisaties te bevorderen. Het kenniscentrum richt zich op het diversiteitssensitiever maken van de basis- en specialistische GGZ. Ervaringsdeskundigheid wordt actief ingezet om de ggz voor iedereen herkenbaar te maken. Het kenniscentrum heeft een breed netwerk, waarin verschillende organisaties binnen Nederland en Vlaanderen met expertise op dit vlak samenwerken en werken aan dezelfde doelstelling.

Het kenniscentrum heeft een website, de mogelijkheid tot consultatie, een trainingsaanbod en een onderzoekagenda. Onderzoekers, specialisten uit de praktijk, beroepsgroepen, opleidingsinstituten en ervarings­deskundigen zijn actief verbonden aan het KIG. Ook is het een centrum waar debatten en netwerkavonden worden georganiseerd.

Kenniscentrum Inclusieve GGZ (KIG)

Om de drie pijlers – onderwijs, praktijk en onderzoek – van de veranderingsstrategie goed te stroomlijnen en onderling te integreren, opdat synergie en kruisbestuiving optimaal plaatsvinden, is behoefte aan een centraal punt. Daar moet de bestaande kennis op het gebied van diversiteitssensitieve en inclusieve GGZ worden gebundeld, voor theorie en praktijk uitgewerkt, verankerd in (beroeps-)opleidingen en uitgebreid door wetenschappelijk onderzoek.

Een belangrijke schakel om dit te realiseren vormt de oprichting van het Kenniscentrum Inclusieve GGZ (KIG) dat alle state of the art-kennis wil bundelen om vanuit daar een strategie te ontwikkelen om een inclusieve ggz te bevorderen (zie kader).

Normgroepen zijn nodig voor diverse veelgebruikte instrumenten

Conclusie

Dit artikel is een pleidooi voor de GGZ om gezamenlijk te werken aan inclusieve zorg als nieuwe norm. Om de zorg inclusief te maken is het nodig te erkennen dat passende zorg een fundamenteel verschillende betekenis heeft voor mensen met verschillende achtergronden en kenmerken. En dat er zorgvragen zijn die in het huidige zorgaanbod niet adequaat beantwoord worden. De GGZ schiet momenteel tekort op het niveau van onderzoek, onderwijs en in de behandelpraktijk en -organisatie op het gebied van inclusie. Dit resulteert in onvoldoende of onjuiste zorg, waarbij minderheidsgroepen structureel benadeeld worden.

Voor een eerlijke, effectieve en gelijkwaardige GGZ moet een diversiteit-sensitieve werkwijze op alle niveaus worden verankerd. Het Kenniscentrum Inclusieve GGZ kan bijdragen aan het verankeren, uitdragen en versterken van de kennis op het gebied van onderzoek, onderwijs en behandelpraktijk.

Summary

An Inclusive Mental Health Care System as the New Standard

A. Milius, J. Knipscheer, S. Groen, V. Kouratovsky & S. de la Rie

This paper advocates for the mental health care sector to collaboratively work towards making inclusive care the new standard. To achieve inclusive care, it is essential to recognize that appropriate care has fundamentally different meanings for individuals from various backgrounds and with diverse characteristics, and that some care needs are not adequately addressed by the current system. Currently, the mental health care sector falls short in terms of research, education, and treatment practice and organization regarding inclusion. This results in insufficient or incorrect care, with minority groups being systematically disadvantaged. For a fair, effective, and equitable mental health care system in the future, a diversity-sensitive approach must be embedded at all levels. A knowledge centre for inclusive mental health care can contribute to embedding, promoting, and strengthening knowledge in the areas of research, education, and treatment practice.

Noten

1. https://bamproject.eu
2. https://nidi.nl/project/verkenning-bevolking-2050)
3. https://www.nederlandsegrondrechten.nl/grondrechten/­203-artikel-22
4. Voor een illustratie van de noodzaak hiervan, zie https://www.zonmw.nl/nl/artikel/meer-aandacht-voor-uitwisselen-opschalen-en-borgen-van-kennis-en-interventies?utm_source=linkedin&utm_term=showcaseggz
5. “Bij onvoldoende aandacht voor diversiteit en de risico’s daarvan op gezondheid zullen gezondheidsverschillen toenemen. En dat gaat ten koste van de kwaliteit en de veerkracht van de samenleving. Dat vraagt om meervoudige actie. We hebben enerzijds meer kennis nodig om passende zorg te bieden aan een diverse samenleving. Anderzijds is die kennis waardeloos als het bewustzijn over het belang van inclusie in de zorg niet stijgt en er niet naar gehandeld wordt. Van zorginstellingen en overheden tot uitvoeringsorganisaties, kennisinstellingen en bedrijven. Van beleidsmakers, opleiders en docenten tot zorgprofessionals. Werken aan inclusieve zorg vraagt iets van ons allemaal. Dat kan wellicht schuren en conflict opleveren. Maar uiteindelijk kan het de samenleving en de zorg verrijken en bijdragen aan een eerlijke kans op gezondheid en passende zorg. Hierbij staat een continue dialoog, ook over lastige vragen en moeilijke thema’s, met respect naar elkaar centraal. Het werken aan inclusieve, diversiteitssensitieve zorg is een gezamenlijk continu proces.” Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (2022).

Correspondentie aangaande dit artikel via Anna Milius: a.milius@arq.org.

Literatuurlijst

1. APA (2021). ‘Apology to People of Color for apa’s Role in Promoting, Perpetuating, and Failing to Challenge Racism, Racial Discrimination, and Human Hierarchy in U.S’. https://www.apa.org/about/policy/racism-apology
2. Andriessen, I., Hoegen Dijkhof, J., van der Torre, A., van den Berg, E., Pulles, I., Iedema, J., de Voogd-Hamelink, M. (2020). Ervaren Discriminatie in Nederland II. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau
3. GGZ-standaarden, generieke module diversiteit: https://www.ggzstandaarden.nl/generieke-modules/diversiteit
4. Baams, L., Grossman, A.H., & Russell, S.T. (2015). Minority stress and mechanisms of risk for depression and suicidal ideation among lesbian, gay, and bisexual youth. Developmental Psychology, 51(5), 688–696.
5. Baams, l., ten Have, M., de Graaf, R., de Jonge, P. (2021). Childhood trauma and bullying-victimization as an explanation for differences in mental disorders by sexual orientation. Journal of Psychiatric Research, 137, 225-231.
6. Bean, T., Eurelings-Bontekoe, E., Mooijaart, A. & Spinhoven, P. (2006). Factors associated with mental health service need and utilization among unaccompanied refugee adolescents. Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, 33, 342-355.
7. Blom, M.B.J., Hoek, H.W., Spinhoven, P., Hoencamp, E., Judith Haffmans, P.M. & van Dyck, R. (2010). Treatment of Depression in Patients from Ethnic Minority Groups in the Netherlands. Transcultural Psychiatry, 47, 473-490.
8. Bostwick, W.B., Boyd, C.J., Hughes, T.L. & McCabe S.E. (2015). Dimensions of sexual orientation and the prevalence of mood and anxiety disorders in the United States, American Journal of Public Health, 100, 468-475.
9. Briere, J., Runtz, M. & Rodd, K. (2024,b). Social maltreatment as trauma: Posttraumatic correlates of anew measure of exposure to sexism, racism, and cisheterosexism. Psychological Trauma : Theory, Research, Practice and Policy, 10.1037/tra0001636. Advance online publication. https://doi.org/10.1037/tra0001636
10. Van Dijk, R., Beijers, H., Groen, S. (2012). Het culturele interview: In gesprek met de hulpvrager over cultuur en context. Utrecht: Pharos.
11. Dagevos, J., et al (2018). Syriërs in Nederland. Den Haag: Sociaal Cultureel Planbureau.
12. Due et al. (2020). Psychological trauma and access to primary healthcare for people from refugee and asylum-seeker backgrounds: a mixed methods systematic review. International Journal of Mental Health Systems 14, 71 https://doi.org/10.1186/s13033-020-00404-4
13. Fassaert T., de Wit, M.A.S., Tuinebreijer, W.C., Wouters. H., Verhoeff. A.P., Beekman, A.T.F., et al. (2009). Psychometric properties of an intervieweradministered version of the Kessler psychological distress scale (K10) among Dutch, Moroccan and Turkish respondents. Int J Methods Psychiatr Res, 18: 159-68
14. Ghane, S., Visser, J., & Jong, J. de (2013). Behandeling van etnische minderheden. In: P.M.G. Emmelkamp & K. Hoogduin (eds.). Van mislukking naar succes in de psychotherapie (pp. 113-137). Amsterdam: Boom.
15. Ghane, S. (2022). Inclusie voor Instellingen in de Geestelijke Gezondheidszorg. Een Instrument voor Zelfbeoordeling. Den Haag: Parnassia Groep/ARQ Centrum ’45.
16. De Haan, A.M. (2014). Ethnic minority youth in youth mental health care: utilization and dropout. Proefschrift Universiteit Leiden.
17. Ikram, U. & Stronks, K. (2016). Preserving and improving the mental health of refugees: a literature review for the Health Council of the Netherlands. Den Haag: The Health Council of the Netherlands.
18. De Jong, I., et al (2017). 3de vluchtelingenmonitor Amsterdam. Amsterdam: Gemeente Amsterdam Onderzoek, Informatie en Statistiek.
19. De Jong, J. & van Dijk, R. (2020). Handboek culturele psychiatrie en psychotherapie (2e geheel herziene druk). Boom Uitgeverij.
20. Jacob, L., Smith, L., McDermott, C., Haro, J.M., Stickley, A. & Koyanagi, A. (2021). Relationship between sexual orientation and psychotic experiences in the general population in England. Psychol Med, Psychol Med, 51(1):138-146.
21. Kleber, R.J., & Velden, P.G. van der (2009). Acute stress at work. In: J. Quick, M.J. Schabracq & C.L. Cooper (Eds.), Work and Health Psychology Handbook (pp. 269 – 292). Chichester: John Wiley.
22. Kouratovsky, V., Agca, F. & Uysal-Bozkir, Ö. (2023). Psychologie en racisme. De relevantie van de excuses van de APA voor de Nederlandse psychologie. De Psycholoog 58, 3, 11-20.
23. Lambert, J.E., & Alhassoon, O.M. (2015). Trauma-focused therapy for refugees: Meta-analytic findings. Journal of Counseling Psychology, 62, 28-37
24. Lewis-Fernández, R. (1996). Cultural formulation of psychiatric diagnosis. Culture, Medicine and Psychiatry, 20, 133-144.
25. Lewis-Fernández, R., Aggarwal, N. K., Lam, P. C., Galfalvy, H., Weiss, M. G. et al. (2017). Feasibility, acceptability and clinical utility of the Cultural Formulation Interview: Mixed-methods results from the DSM-5 international field trial. British Journal of Psychiatry, 210, 290–297.
26. Lindert, J., Ehrenstein, O.S. von, Priebe, S., Mielck, A., & Brähler, E. (2009). Depression and anxiety in labor migrants and refugees – A systematic review and meta-analysis. Social Science and Medicine, 69, 246-257.
27. Metzl, J. & Hanson, H. (2014). Structural competency: Theorizing a new medical engagement with stigma and inequality. Soc Sci Med. 103: 126–133. doi:10.1016/j.socscimed.2013.06.032.
28. Missine, S., & Bracke, P. (2012). Depressive symptoms among immigrants and ethnic minorities: A population based study in 23 European countries. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 47, 97-109. doi: 10.1007/s00127-010-0321-0
29. Nhass, H., Yassine, D., Badou, M., Does, S (2023). Inclusieve zorg. Verwey-Jonker Instituut; https://www.verwey-jonker.nl/wp-
30. Özgen, M.H., Karimi, F., & Braakman, M.H. (2022). Culturele diversiteit in de geestelijke gezondheidszorg. Tijdschrift voor Psychiatrie, 64(8), 513-516.content/uploads/2023/12/322510_Inclusieve-zorg.pdf
31. Patanè, M. et al (2022). Prevalence of mental disorders in refugees and asylum seekers: a systematic review and meta-analysis. Global Mental Health, 9, 25-263.
32. Plöderl, M., & Tremblay, P. (2015). Mental health of sexual minorities. A systematic review. International Review of Psychiatry, 27, 367–385. http://dx.doi.org/10.3109/09540261.2015.1083949
33. Raad voor Voksgezondheid & Samenleving (2022). Passende zorg is inclusive zorg. Den Haag, RvV&S.
34. De la Rie (2021). Narratieve Exposure Therapie bij vluchtelingen. PsychoSociaal digitaal, 6, 44-48
35. Sanches de Oliveira, G. & Baggs, E. (2023). Psychology’s WEIRD problems. Cambridge University Press.
36. Satinsky E, et al (2019). Mental health care utilisation and access among refugees and asylum seekers in Europe: A systematic review. Health Policy. Sep;123(9):851-863. doi: 10.1016/j.healthpol.2019.02.007.
37. Schrier A.C. (2013). Depression and anxiety in migrants in the Netherlands. Population studies on diagnosis and risk factors. Academisch proefschrift, Vrije Universiteit Amsterdam.
38. Tarricone, I., Mimmi, S., Paparelli, A. et al., (2012). First-episode psychosis at the West Bologna Community Mental Health Centre: results of an 8-year prospective study. Psychological Medicine, 42, 1-10
39. van der Ven, E., Olino T.M., Diehl, K., et al. Ethnoracial Risk Variation Across the Psychosis Continuum in the US: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Psychiatry. 2024;81(5):447–455. doi:10.1001/jamapsychiatry.2023.5497
40. Vos, S. (2023). Wachtlijst GGZ kost honderden miljoenen. In: Binnenlands Bestuur (16 augustus 2023) https://www.binnenlandsbestuur.nl/sociaal/wachttijden-ggz-kosten-300-miljoen-aan-uitkeringen-jaar#:~:text=’Volgens%20de%20Rekenkamer%20zijn%20de,op’%2C%20zo%20berekent%20Prudon.
41. Yassine, D., Yenga, M., Badou, M., Felten, H., Does, S. (2023). Ongelijkheid in welzijn. Verwey-Jonker Instituut, (https://www.verwey-jonker.nl/wp-content/uploads/2023/12/322030_Ongelijkheid-in-welzijn.pdf)