Eigen verklaring m.b.t. werkervaring als zelfstandig ondernemer
i.h.k.v. (her)registratie Kinder- en Jeugdpsycholoog NIP

Hierbij verklaart ondergetekende………………………………………………………………………………………………….,

geboren op ……………………………………………………….., 

werkzaam als zelfstandig ondernemer onder de naam

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….,
(bedrijfsnaam)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….,
(adres bedrijf)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….,
(adres bedrijf)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….,
(telefoon bedrijf)

in de functie van …………………………………………….…………………………………………………………... ……………

in de periode van ……….…………….………tot ……………………...……….

………………..uur per week in het werkveld kinder- en jeugdpsychologie werkzaam te zijn geweest, volgens urenoverzicht:

Tabel: opgave uren in het kader van de inhoudelijke uitoefening van uw beroep van psycholoog

A. Jaar	B. Totaal uren m.b.t. contacten met cliëntsystemen *	

		

		

Subtotaal		
Administratie en verslaglegging opslag 50%**		
Evt: telefonisch / e-mail spreekuur-  opslag 10%***		
Totaal uren over gehele periode		

Voor toelichting op bovenstaande tabel en * zie volgende pagina.

Toelichting op de tabel: 
Algemeen: in de tabel kunt u uren opnemen die te maken hebben met de inhoudelijke uitoefening van uw beroep als psycholoog. Uren die te maken hebben met het voeren van een zelfstandige praktijk (bv. voeren van de eigen financiële administratie, opzetten van een website) kunnen niet meegeteld worden.
Noten bij de tabel:
* In deze kolom B komt het totaal van de contacturen met cliëntsystemen (dus cliënt, ouders/verzorgers, leerkracht etc.) zoals die blijken uit uw administratie of uit de hieronder nader te specificeren stukken.
** U mag altijd een opslag van 50% over het subtotaal bijtellen voor administratie en verslaglegging e.d. Indien u kunt aantonen dat de verhouding anders is, waardoor de opslag hoger zou moeten zijn, kunt u dit in een gemotiveerde bijlage aangeven. Een voorbeeld van zo’n situatie is de forensische psychologie, waarbij relatief veel tijd besteed wordt aan het opstellen aan het rapport voor de rechtbank.
*** U mag een opslag van 10% over het subtotaal bijtellen, enkel indien u tussentijdse ondersteuning geeft per telefoon of e-mail èn u deze tijd niet declareert en/of in rekening brengt. 
(einde toelichting op de tabel)

De volgende stukken kan ik desgevraagd aan de registratiecommissie overleggen ten bewijze van bovenstaand urenoverzicht. Kruis minimaal één mogelijkheid aan. U mag meer dan één mogelijkheid aankruisen:

0	eigen urenregistratie / agenda

0	kopieën van declaraties bij zorgverzekeraars

0	accountantsverklaring

0	verklaring m.b.t. uren t.b.v belastingdienst

0 	urenoverzicht binnen v.o.f.

0	kopieën van facturen t.b.v. de eigen boekhouding

0	urenstaatjes per cliënt of dagplanner met daarin de cliëntnamen

0	………………………………………………………………………………………………………

0	………………………………………………………………………………………………………

0	………………………………………………………………………………………………………

Ik ben bereid om in het kader van deze aanvraag tot herregistratie de registratiecommissie desgevraagd inzage te geven in deze stukken uit mijn bedrijfsadministratie.

Aldus naar waarheid ingevuld,

…………………………………………………………… ,   ……………………..…......................…  20 …………
(plaats)	(datum)

…………………………….………………………………    	…………………………….………………………………  
(naam)	(handtekening )