Werkgeversverklaring
i.h.k.v. (her)registratie Kinder- en Jeugdpsycholoog NIP

Hierbij verklaart

………..……………………………………………………………………………………………………………………………………….
(naam werkgever)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(adres)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(postcode/plaats)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(telefoon/e-mail)

dat 

de heer/mevrouw...………………………………………..…………………………………………………………………………….

geboren op …………………………………………………………………………………………………………………………………

in de periode van ……….…………….………tot ……………………...……….

………………..uur per week werkzaam was in het werkveld kinder- en jeugdpsychologie

in de functie van …………………………………………….…………………………………………………………... ………………

Het totaal aantal gewerkte uren in de periode bedraagt…………………….uur

Aldus naar waarheid ingevuld, 
namens de werkgever,

……………………………………………………………………...…………………..…… 
(plaats en datum)

……………………………………………………………………………………………….	
(naam, functie en handtekening van degene die namens de werkgever tekent)